お試し500円！洗濯機のいらない洗剤お申し込みフォーム

この度は、お試し用洗濯機のいらない洗剤にご興味をお持ち頂き、ありがとうございます。
こちらのフォームの情報を元に、発送の準備を行います。正確にご記入ください。

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※商品をお届けしますので、正確に最後までご記入ください。

□この洗浄剤を何で知りましたか？

□前の質問で、「ご紹介」「その他」をご選択された方はご紹介者名、媒体について差し支えなければお聞かせください。

□備考
※もし何かありましたらご記入ください。

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※お試し代500円のお支払いに関しては、ご記入いただいたメールアドレスに詳細をお送りいたします。
（お支払いの確認ができ次第、発送準備に入らせて頂きます。）
※もし、こちらのフォーム送信後30分以内にメールが届かない場合は、info@daikoku-eco.comの事務局のアドレスに直接ご連絡ください。
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